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Prise en charge des soins :
l'orthodontie pour les personnes porteuses d'une fente labiale et/ou palatine
Crédit : Cassandra Vion
Les enfants et adolescents porteurs de fente labiale et/ou palatine doivent être suivis et évalués régulièrement sur les plans dentaires et orthodontiques.
Ces traitements bénéficient d'une prise en charge financière spécifique par l'Assurance Maladie.
La plupart des personnes porteuses d'une fente labiale et/ou palatine auront besoin, au cours de leur croissance, d’un traitement orthodontique qui doit être adapté à la complexité de la forme anatomique de la fente, à la direction de la croissance maxillo-faciale de l'enfant et aux différentes interventions chirurgicales.
Un traitement orthodontique peut également s’avérer nécessaire à l’âge adulte.
Les soins d’orthodontie sont réalisés par un chirurgien-dentiste spécialisé en orthodontie ou orthopédie dento-faciale ou par un médecin stomatologue.
Pour en savoir plus sur les fentes et leurs prises en charge :
Pour en savoir plus sur les dents :
Le traitement orthodontique
Le traitement orthodontique des personnes porteuses d'une fente labiale et/ou palatine peut être réalisé dans un Centre de Référence ou de Compétence Maladies Rares, ou par un professionnel de proximité en lien avec l'équipe du Centre Maladies Rares.
Les patients sont pris en charge par :
- les Centre de Référence et de Compétence, et le Centre Expert Maladies Rares des Fentes et Malformations faciales (MAFACE)
- les Centres de Référence et de Compétence des Maladies Rares Orales et Dentaires (O-Rares) pour leurs soins dentaires
Les étapes du traitement
Le traitement orthodontique se déroule en plusieurs étapes.
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1re consultation par l’orthodontiste ou le stomatologue
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Diagnostic : moulages, radios, photographies, etc., permettant de définir le plan de traitement
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Devis et Entente préalable
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Traitements orthodontiques qui se déroulent habituellement sur plusieurs années avec différentes phases de plusieurs semestres :
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« traitement actif ou phase active » : c’est la phase la plus longue des soins et le plus souvent, 3 étapes de traitement orthodontique actif sont nécessaires pour les patients porteurs de fente labio-palatine.
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Il est très difficile d’estimer la durée du traitement orthodontique et le nombre de semestres actifs pour un patient porteur de fente. Cela est très variable car chaque cas de fente est unique.
Pour cette raison, la nomenclature de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie prévoit une durée illimitée du nombre de semestres sans restriction d’âge.
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Phase de surveillance ou période de repos : cette phase peut être nécessaire après une première phase de traitement actif, pour attendre par exemple la sortie des dents permanentes.
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Phase de stabilisation du traitement dite « année de contention » : la contention consiste en la pose d’un appareil assurant le maintien des dents en bonne position après l’intervention du praticien en vue de stabiliser les résultats.
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Comment bénéficier du remboursement par l’Assurance Maladie ?
Une fois les examens initiaux terminés et le diagnostic établi, le praticien est tenu de vous fournir un devis détaillé puis vous devrez effectuer une demande d’entente préalable auprès de votre caisse d’Assurance Maladie pour bénéficier du remboursement par l’Assurance Maladie.
Devis
À l’issue d’une simple consultation, le praticien doit vous fournir un devis détaillé qui liste les différentes étapes du traitement ainsi que leur coût.
C’est une obligation légale pour tout acte dont le coût est supérieur au montant de prise en charge de l’Assurance Maladie.
Ce document établi par écrit doit notamment comporter :
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la nature exacte du traitement,
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les matériaux utilisés pour les appareils, les bagues et les éléments de contention,
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le montant des honoraires,
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la part et le montant remboursés par l’Assurance Maladie et éventuellement par votre mutuelle santé,
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les éventuels frais supplémentaires.
Le traitement ne pourra commencer avant votre accord sur les conditions de ce devis. Il se peut que vous soyez amené à le signer pour faire valoir votre consentement.
Le devis engage le praticien et vous permet de mieux anticiper le coût de l’intégralité du traitement, en ayant connaissance du reste à votre charge.
Les tarifs sont souvent très variables au sein d’une même ville.
Vous pouvez consulter plusieurs praticiens pour comparer leurs propositions.
Demande d’entente préalable
Pour bénéficier d’un remboursement des frais d’orthondontie par l’Assurance Maladie, vous devez effectuer une demande d’entente préalable (formulaire S3150).
Votre praticien remplira ce formulaire et vous le transmettra pour que vous le complétiez.
Vous devrez l’adresser au chirurgien-dentiste conseil de votre caisse d’Assurance Maladie.
Ce dernier dispose d’un délai de 15 jours pour vous notifier un refus de prise en charge et vous en préciser les raisons. Le courrier vous indiquera également les voies de recours si vous souhaitez contester cette décision.
Si vous n’avez reçu aucune réponse dans un délai de 15 jours, cela signifie que la prise en charge est acceptée.
En cas de nécessité de soins urgents, le praticien peut commencer les soins tout en effectuant une demande d’entente préalable spécifiant la mention “acte d’urgence”.
En général, les traitements actifs sont très longs pour les patients porteurs de fentes (au-delà de 6 semestres) et les demandes d’entente préalable s’établissent par année, sans limitation sur la durée, ni sur l’âge du patient.
Codification des actes d'orthodontie
La prise en charge des traitements orthodontiques pour les patients porteurs d'une fente labiale et/ou palatine bénéficie d'une codification spécifique.
Cette prise en charge est forfaitaire, annuelle, codifiée TO 200 ou ORT 200.
Le remboursement par les caisses d'Assurance Maladie s’effectue alors à la fin de chaque année de traitement.
Cette prise en charge peut être fractionnée en 2 semestres, codés chacun TO100 ou ORT100, afin de permettre aux patients d'être remboursés au bout de 6 mois au lieu d'1 an
extrait de la NGAP, version du 23 mars 2023
A savoir
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Les dentistes conseils de l’Assurance Maladie ne connaissent pas toujours la nomenclature spécifique pour les fentes et peuvent refuser l’entente préalable.
N'hésitez pas à joindre la nomenclature, téléchargeable dans les ressources ci-dessous, pour informer le dentiste conseil et éviter des refus inutiles.
- Si vous le souhaitez, vous pouvez vous faire accompagner dans vos démarches par une assistante sociale (de votre structure de soins, de l'Assurance Maladie, ...).
Les tarifs des traitements d'orthodontie sont laissés à la libre appréciation des praticiens contrairement aux tarifs des consultations et des soins dentaires qui eux sont encadrés par l’Assurance Maladie.
Par conséquent, les dépassements d’honoraires sont fréquents et entraînent des tarifs pratiqués supérieurs aux tarifs de base (dits « de responsabilité ») fixés par l’Assurance Maladie.
Seules exceptions : les tarifs de la première consultation et les examens de diagnostic sont eux, encadrés par l’Assurance Maladie.
L’Assurance Maladie ne rembourse que les montants ne dépassant pas les tarifs de base et il est donc utile de souscrire à une mutuelle santé ou une complémentaire santé avec une bonne garantie « orthodontie » pour prendre en charge les sommes qui restent à payer (reste-à-charge).
A savoir
- Des aides financières individuelles exceptionnelles peuvent vous être accordées par l'Assurance Maladie, ou votre mutuelle, pour faire face aux dépenses non remboursées.
- Les aides peuvent être accordées au moment de l'établissement du devis ou à la fin du traitement payé. Renseignez-vous assez tôt.
- L’orthodontiste peut vous proposer de payer en plusieurs fois (étalement des versements) afin d’éviter de faire l’avance des frais.
Ressources
Sites d'intérêt
Site de l'Assurance Maladie
Annuaire des professionnels de santé
Profession : Chirurgien-dentiste spécialiste en orthopédie dento-faciale
Documents
Médias
Prise en charge orthodontique des fentes labiales et/ou palatines
par le Dr Aurélie Majourau-Bouriez, orthodontiste, CRMR MAFACE, Hôpital Universitaire Necker-Enfants malades
7e Journée Nationale de la Filière TETECOU, le 7 octobre 2022
La prise en charge médico-sociale des malformations de la tête, du cou et des dents : table ronde
7e Journée Nationale de la Filière TETECOU, le 7 octobre 2022
Illustrations réalisées par Cassandra Vion, illustratrice scientifique et médicale www.cassandravion.com. Droits cédés exclusivement pour le site internet de la Filière de Santé Maladies Rares de la Tête, du Cou et des Dents (TETECOU) et de ceux de ses centres de référence (CRANIOST, MAFACE, MALO, SPRATON) qu’il héberge